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北京市城镇居民基本医疗保险朝阳区培训讲义(学校2016年修订版)
发布时间:2017-04-25    浏览次数:

北京市城镇居民基本医疗保险朝阳区培训讲义

(学校、托幼机构2016年修订版)

 

第一部分  城镇居民基本医疗保险政策概述

一、城镇居民基本医疗保险制度的前身

2007年,按照党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》精神和北京市委九届十二次全会《关于构建杜会主义和谐社会首善之区的意见》提出的“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险体系”要求而建立,至此,北京市形成了包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度以及新型农村合作医疗保险制度,达到了社会医疗保险制度层面上对所有人群的全覆盖。

2007年6月7日,北京市人民政府印发《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的》通知(京政发〔2007〕11号),建立城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度,俗称“一老一小”,学生儿童大病医疗保险自2007年9月1日起实施,城镇无医疗保障老年人大病医疗保险自2007年10月1日起实施。

2008年6月6日,北京市人民政府发布《关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的实施意见》(京政发〔2008〕24号),建立城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度,简称“无业居民医保”,城镇无业居民大病医疗保险自2008年7月1日起实施。

二、城镇居民基本医疗保险制度的建立

2010年12月3日,北京市人民政府发布《关于印发〈北京市城镇居民基本医疗保险办法〉的通知》(京政发〔2010〕38号)(以下简称38号文), 建立起规范统一的城镇居民基本医疗保险制度,办法明确了城镇居民基本医疗保险的总的原则、基本医疗保险基金、缴费标准和补助标准、参保方式、基本医疗保险待遇、就医管理、相关制度衔接和政府各部门职责等方面的总体要求,构建了城镇居民基本医疗保险制度的总框架,实现了建立覆盖城乡全体居民医疗保障体系的总目标。北京市城镇居民基本医疗保险制度,简称“城镇居民医保”,是在 “一老一小”和“无业居民医保”制度基础上的完善和统一,缴费标准和医疗待遇逐步提高,城镇居民基本医疗保险自2011年1月1日起施行。

三、社会医疗保险与各种医疗商业保险的区别

当前,各种商业医疗保险作为多层次医疗保障体系的有力补充,与政府主导的基本医疗保险制度相比具有三个根本不同:

一是盈利性。但凡商业保险无论保障待遇多么优厚,都是以营利为目的;而基本医疗保险实施全市统筹,不以营利为目的,基金主要来源以政府财政补助为主,个人缴费为辅。

二是普惠性。参加商业保险必须满足一定的健康状况起始条件,而基本医疗保险只设置地域和人群范围,不设置健康状况起始条件,参保缴费时处于生存状态即可,对特殊类型的病症有相应的政策倾斜。

三是组织性。商业保险趋利、组织松散、抗风险能力差、待遇兑现条件高,而基本医疗保险由政府专门机构组织运行、安全性高、风险可控,有明确的责任主体,参保人、社区、社保所、学校、托幼机构都是不同阶段的责任主体,换句话说,只要符合参保条件必须有责任主体负责经办。

四、城镇居民基本医疗保险制度要点(学校和托幼机构)

(一)学生儿童的参保范围

具有本市非农业户籍且在本区行政区域内的小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校、工读学校和各类普通高等院校(全日制学历教育)就读的在册学生,以及参保缴费当年年龄在16周岁以下非在校少年儿童、托幼机构儿童和散居婴幼儿。包括以下人员:

1.在本市各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生;

2.在京接受义务教育的华侨适龄子女;

3.经国家和市有关部门批准,在本市学校开设的新疆班和西藏班就读的学生,以及在北京西藏中学就读的学生;

4.具有本市非农业户籍在外省市就读且没有参加当地公费医疗或基本医疗保险的学生;

5.具有本市非农业户籍在国外或港澳台地区就读的学生;

6.具有本市非农业户籍且年龄在22周岁以下的高考复读生;

7.符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的原北京知青子女、随军家属中的适龄学生儿童、在京工作的博士后人员子女、在京投资台商及其雇员(台胞)子女、本市引进人才子女、留学回国人员子女;

8.父母一方有本市非农业户籍的学生儿童;

9.取得《北京市工作居住证》人员的子女;

普通高等院校,是指按国家规定的设置标准和审批程序批准的,通过全国普通高等教育统一招生考试,招收高中毕业生为主要培养对象,实施高等学历教育的全日制大学、独立设置的学院和高等专科学校、高等职业学校及其他机构(独立学院和分校、大专班)。

普通高等院校不包括成人教育以及函授、进修、网络、业余、广播电视等学校的学生。

托幼机构,是指经教育行政部门及政府有关部门批准设立的托儿所、幼儿园。

具有本市农业户籍且在各类学校就读的在册学生、托幼机构儿童,可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险,但不能同时参加两种医疗保险(新型农村合作医疗保险)

城镇居民基本医疗保险参保范围不包括外国籍人员(不论其父母或一方是否具有北京市户籍)

(二)参保(续保)缴费时间和缴费标准

参保人员于每年9月1日至11月30日办理参保(续保)手续,按缴费标准一次性缴纳次年的医疗保险费,自次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇至12月31日。

参保人员超过规定参保缴费期限的,不再办理下年度参保缴费手续。

2017年预缴期=2017年集中参保缴费期=2016年9月1日至11月30日。

学生儿童缴费标准自2011年至2014年已连续四年保持每人每年100元水平,该标准会随着医疗需求和保障水平的提高而相应调整,从2015年始学生儿童个人缴费标准增至160元,2017年为160元2011年始,市、区(县)财政按照每人每年460元的标准给予补助,且每年都上调,2015年始该项补助标准已增至1000元

(三)参保(续保)材料提交与审核

1.新参统学生儿童

1)《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》一式两份;

2)《城镇居民基本医疗保险参保人员增加表》一式两份;

3)居民户口簿原件及户口簿首页、本人页和本人变更页的复印件一式两份(本人页在上,首页在下,复印在同一张A4纸上,本人页或首页有变更内容的一并复印,复印方法为“本人页+本人变更页”、“首页+首页变更页”,11比例复印),学校、托幼机构负责审验原件,向区社保中心提交复印件;

4)参保人二代身份证原件及复印件一式两份1∶1比例复印,正面在上(有照片),反面在下,有效期限内),未制发身份证的不提交,在本市各类全日制普通高等学校接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生、学校内的新疆班和西藏班学生和北京西藏中学就读的学生提交参保人的身份证,学校、托幼机构负责审验原件,向区社保中心提交复印件;

5)参保人近期2张1寸免冠正面彩色白底照片(符合制身份证要求),背面粘双面胶贴在个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》的照片位置,左下角取齐。

6)相应人员分别提交下列证件复印件或证明材料原件:

A.在京接受义务教育的华侨适龄子女(上小学之后才可办理派号及参保,所有材料一式两份,加盖公章)

①《华侨子女在京接收义务教育证明信》复印件(侨办开具)。

②护照或签证复印件。

③出生证明复印件,外文的还需翻译成中文(要求盖翻译公司公章或者到公证处公证后盖章)。

④父母或一方的华侨证或者外国护照复印件。

⑤父母的结婚证复印件,外文的还需翻译成中文(要求盖翻译公司公章或者到公证处公证后盖章)。

⑥派号申请(由就读学校出具)。

⑦父母或一方有本市非农业户籍的提交户口簿复印件(首页+本人页),无本市非农业户籍的由街道(地区)办事处或社区居委会出具的《居住证明》原件(派号时不出具,参保时出具)。

B.符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的学生中:

①原北京知青子女,提交区(县)人力资源和社会保障局出具的《北京知青子女身份证明》。

②随军家属中的适龄儿童、少年,提交部队师(旅)级以上单位政治机关证明。

③在京工作的博士后人员子女,提交全国博士后管委会出具的介绍信和进站函。

在京投资台商及其雇员(台胞)子女(上小学之后才可办理派号及参保,所有材料一式两份,加盖公章)

a)教委开具的台胞子女入学身份证明或台办开具的台胞子女在京中小学就读核准书;

b)台胞证或者台湾护照复印件,或往来大陆通行证复印件;

c)父母或一方的户口本首页、本人页复印件;

d)父母的结婚证复印件,外文的还需翻译成中文(要求盖翻译公司公章或者到公证处公证后盖章);

e)派号申请(由就读学校出具证明);

f)街道(地区)办事处或社区居委会出具的《居住证明》原件(派号时不出具,参保时出具)。

本市引进人才子女、留学回国人员子女,子女户籍是外省市的(不分农户和非农户)提交父母或一方的《北京市工作居住证》和街道(地区)办事处出具的《子女关系证明》原件,如不能提交《子女关系证明》,则另提交父母的结婚证和子女的婴儿出生证明;本市现住址与《北京市工作居住证》上登记的本市住址不一致的,另提交街道(地区)办事处或社区居委会出具的《居住证明》原件

子女是香港、澳门、台湾籍的,提交材料(所有表格、材料一式两份,加盖公章

a)出生证明复印件,外文的还需翻译成中文(要求盖翻译公司公章或者到公证处公证后盖章)(香港生死登记处出具的父母与子女关系证明)。

b)香港小孩提交香港永久性居民身份证复印件、港澳居民往来内地通行证复印件;澳门小孩提交护照复印件、港澳居民往来内地通行证复印件;台湾小孩提交台湾户口本复印件、护照复印件。

c)父母或一方的《北京市工作居住证》复印件。

d)父母的结婚证复印件。

e)派号申请(就托的由幼儿园出具;入学的由学校出具)。

f)本市现住址与《北京市工作居住证》上登记的本市住址不一致的,另提交街道(地区)办事处或社区居委会出具的《居住证明》原件(派号时不出具,参保时出具)。

父母或一方有本市非农业户籍,子女未取得本市非农业户籍的,提交子女的外省市(不分农户和非农户)的户口簿、父(母)的北京市户口簿及本市街道(地区)办事处出具的《子女关系证明》原件,如不能提交《子女关系证明》,则另提交父母的结婚证和子女的婴儿出生证明;

子女是香港、澳门、台湾籍的,提交材料(所有表格、材料一式两份,加盖公章

a)出生证明复印件,外文的还需翻译成中文(要求盖翻译公司公章或者到公证处公证后盖章)(香港生死登记处出具的父母与子女关系证明)。

b)香港小孩提交香港永久性居民身份证复印件、港澳居民往来内地通行证复印件;澳门小孩提交护照复印件、港澳居民往来内地通行证复印件;台湾小孩提交台湾户口本复印件、护照复印件。

c)父母或一方的北京市非农户籍户口本首页、本人页复印件。

d)父母的结婚证复印件。

e)派号申请(就托的由幼儿园出具;入学的由学校出具)。

C.在本市各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生、在本市学校开设的新疆班和西藏班就读的学生、在北京西藏中学就读的学生,由参保学校出具省级招生主管部门审批或备案后的《招生录取统计表》和《招生录取新生名册》复印件(A4或A3规格纸张)。

D.国家统招计划外的自费研究生中(含硕士和博士),应届生参保由招生单位按学生儿童身份办理,并出具经北京市招生考试委员会研究生招生办公室审批备案的《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取名单》(表S10)以及《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取情况统计表(一)》(表S18)、《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取情况统计表(二)》(表S19)、《XXXX年招收攻读硕士学位研究生分专业录取情况统计表》(表S20)复印件各1份A4或A3规格纸张)

非应届生参保由区社保中心按招生单位的地理位置指定社保所按无业居民身份办理,招生单位另出具经北京市招生考试委员会研究生招生办公室审批备案的《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取名单》(表S10)以及《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取情况统计表(一)》(表S18)、《XXXX年招收攻读硕士学位研究生录取情况统计表(二)》(表S19)、《XXXX年招收攻读硕士学位研究生分专业录取情况统计表》(表S20)复印件各1份A4或A3规格纸张)

7)参保人员符合免缴医疗保险费条件的,在办理参保缴费手续时,相应人员还要分别提交下列相关证件和复印件:

①享受本市城市居民最低生活保障的人员提交《北京市城市居民最低生活保障金领取证》原件和复印件;

②享受本市农村居民最低生活保障的人员提交《北京市农村居民最低生活保障金领取证》原件和复印件;

③享受本市城市居民低收入救助人员提交《北京市城市居民低收入救助证》原件和复印件;

④享受本市农村居民低收入救助人员提交《北京市农村居民低收入救助证》原件和复印件;

⑤享受本市城市居民生活困难补助待遇的人员(限本人)提交《北京市城市居民生活困难补助金领取证》原件和复印件;

⑥重度残疾学生儿童,即残疾程度为一级、二级、三级的精神残疾人和智力残疾人,残疾程度为一级、二级的肢体残疾人和视力残疾人,提交《中华人民共和国残疾人证》(第二代)原件和复印件。

2.续保学生儿童

1)已参统(已参保)并自缴费的学生儿童,不论是否每年连续缴费,只要是就读的在册学生或就托的在册儿童,无需提交续保材料。

2)符合免缴医疗保险费条件的,每年提交经过相关行政部门审批过的相应证件原件和复印件,审批时间必须在有效期之内。

3.注意事项

1)明确审验责任。学校、托幼机构负责对在册学生儿童提交的各类证件和证明材料原件进行审验,负有审查责任,并提取参保经办所需信息,提交上报原件或相应复印件。上报材料要齐全完整,符合业务要求,区社保中心的工作人员在经办中对信息模糊或有疑义的材料,应当退回或追加提审原件。各级各类经办人员要认真负责,切实把好审验关、材料关。

2)提交材料规范。依据档案的法律法规,证明材料的原件及复印件须符合社保业务档案的各项要求,所有报表、材料原件或复印件均为A4纸规格,报表提交一式两份,复印件要单面复印,背面为白页,不能有任何文字图案,除签字署名外,不得在材料的正面乱写乱画、做记号,不得有除黑色签字笔、蓝黑钢笔以外的其他笔迹。

3)盖章用印规范。盖章用印应用单位公章(已在社保中心备案)不得用内设处、科、室印章,不得用保健医务室印章。盖章要清晰、完整、不重叠。报表盖章要压单位名称,在水平和垂直方向居中位置加盖,复印件要盖在空白处或无信息位置,最好压复制信息的边缘处,以不影响阅读信息为原则,报表上的相关要素要填写完整。

4)制卡材料提交。新参统的学生儿童制社保卡,需将个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》与居民户口簿复印件(只提交身份证的用身份证复印件)背靠背、纵向、顶端取齐、上端用双面胶牢固粘贴,两面都不盖章(只粘一份,另一份不粘)。

(四)参保方式

1.各类学校和托幼机构负责本单位在册学生和儿童的参保(续保)手续及相关服务工作(手工报销医药费除外)。符合参保条件的在校学生和托幼机构的儿童,到就读学校或托幼机构办理参保(续保)手续。指导参保人或家长做好委托银行缴费开户和缴费账户信息网上申报,做好宣传、解释和服务工作。

2.街道(乡、镇)社会保障事务所负责本辖区户籍居民的城镇老年人、无业居民、非在校(非在托)少年儿童的参保服务工作,负责在校学生和在托儿童手工报销医药费经办工作。

3.享受本市城市和农村居民最低生活保障、享受本市城市和农村居民低收入救助、享受本市城市居民生活困难补助待遇的在册学生和托幼机构儿童以及在册学生和托幼机构儿童中的重度残疾人员、城镇优抚对象、见义勇为人员,由学校或托幼机构负责办理参保手续。

4.关于学前班问题。因社会学龄前儿童培训机构不属于规定办保单位,不具备办保资格,应由社会学龄前儿童培训机构出具《办保资格缺失证明》原件和《营业执照》副本复印件,到参保人户籍地社保所办理参保(续保)缴费手续。朝阳区社保中心及辖区内社保所将核查社会学龄前儿童培训机构的办保资格情况,不符实情的不予受理,并通过有关渠道纠正办学办托不办保的违法问题

(五)保障待遇

城镇居民基本医疗保险不建立个人账户,不计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

参保人员缴费一年以上且继续连续缴费的可同时享受门(急)诊和住院医疗费用报销待遇。当年符合零散参保条件的视为连续缴费。参保人员未形成连续两年缴费的,缴费年度只享受住院医疗费用报销待遇,社保卡在看门诊时不能使用(显示欠费),住院医疗费用持卡实时结算。

参保人员患有特殊病种在门诊就医,享受规定的住院医疗费报销待遇

(六)如何就医

1.两定管理

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构与定点零售药店管理。

城镇居民基本医疗保险待遇标准一览表

 

缴费人员类别

基本医疗保险报销

医疗机构选择

医疗费支付范围

报销

类别

起付线(元)

报销比例

封顶线

(万元)

首次

二次及

以上

城镇老年人

门(急)诊

650

50%

0.2

3所医院或社区卫生服务机构+所有专科医院+中医医院+19家A类医院

参保人员发生的符合北京市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用。

包括:门(急)诊医疗费,住院医疗费,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗,肾透析,肾移植、肝移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药,血友病,再生障碍性贫血的门诊医疗费(简称“特殊病种”)。

住院

1300

650

70%

17

学生儿童

门(急)诊

650

50%

0.2

住院

650

650

70%

17

城镇无业居民

门(急)诊

650

50%

0.2

住院

1300

650

70%

17

学生儿童按照“就近就医、方便管理”原则,可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医院作为本人的定点医疗机构。

参保人员需要变更定点医疗机构的,于每年的9月1日至11月30日办理变更手续,学校和托幼机构在完成参保(续保)登记后进行

2.持卡就医

参保人员患病时须持本人的社会保障卡到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的社会保障卡进行查验。

参保人未持社会保障卡就医或未到选定的定点医疗机构就医的,视同自行放弃享受医保报销待遇,完全自费。

3.转诊治疗

疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时,参保人员凭社区卫生服务机构开具的转诊证明,转往本人选定的定点医疗机构和专科医院、中医医院及医疗保险A类医院就医。转诊有效时间为90天。

参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构治疗。

参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的,需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见,经医疗保险办公室批准后,可办理转院手续。24小时内转院的按连续住院办理,转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。

4.费用结算

参保人员的医疗费用审核结算按照基本医疗保险结算办法执行。按规定应由城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用,由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算。

①结算周期

参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算;超过90天的,按每90天为一个结算期结算,结算后视为第二次住院。

②“特殊病种”治疗结算

参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗,肾透析,肾移植、肝移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药,血友病,再生障碍性贫血(以下简称“特殊病种”)进行门诊治疗的,应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续,在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金按住院标准支付。

参保人员进行特殊病种门诊治疗的,按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种审批的,自审批之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。

参保人员患精神病需长期住院治疗的,自因精神病住院之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。

③跨医疗保险年度住院结算

连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员,跨医疗保险年度住院的,本次结算期内的医疗费用按医疗保险年度分别计算。12月31日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算;次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算。城镇居民基本医疗保险基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。

未连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员,跨医疗保险年度住院的,城镇居民基本医疗保险基金支付当年12月31日前的医疗费用,不再支付次年1月1日以后发生的医疗费用。

④跨参保制度住院和特殊病种门诊治疗

参保人员跨参保制度住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,发生的医疗费用按原参保制度和新参保制度的规定分别计算。

参保人员参保缴费前已住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,应将参保前的医疗费用结清,参保后的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。

5.外埠居住就医

①异地就医登记。城镇老年人在外埠居住一年以上、学生儿童在外省市居住或就读的,应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医登记手续,学校和托幼机构的学生儿童不能办理。

②定点医疗机构选择。参保人可选择居住地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医,城镇老年人还可选择本市1家社区卫生服务机构作为本人的门诊就医定点医疗机构。

③就医和报销。参保人员在外埠或本市定点医疗机构发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的急诊医疗费用,到本人户籍所在地社保所办理报销。

(七)相关制度衔接

1.优抚救助对象

享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的参保人员,在享受城镇居民基本医疗保险待遇后,符合城市特困人员医疗救助条件的,还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。

七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及按照城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子,在享受城镇居民基本医疗保险待遇后,还可经原渠道继续按规定享受医疗待遇。

2.制度内身份变化

参加城镇居民基本医疗保险的人员在一个医疗保险年度内,发生城镇老年人、无业居民、学生儿童之间身份变化时,当年不再办理参保缴费手续,继续享受原待遇。

3.跨制度身份变化

参保人员就业并参加城镇职工基本医疗保险的,自缴费之月起,享受城镇职工基本医疗保险待遇。

参保人员在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心个人委托存档且参加城镇职工基本医疗保险的,在未享受城镇职工基本医疗保险待遇前,在本次医疗保险年度内继续享受城镇居民基本医疗保险待遇,期间发生的医疗费用由本人现金全额垫付,结算时持相关单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。

(八)政府各部门职责

市人力资源和社会保障局负责全市城镇居民医疗保险的组织实施和监督管理工作,各区县人力资源和社会保障局负责本行政区域内的管理和监督检查工作市及区县社会保险经办机构负责具体经办工作。

教育部门负责在校学生、托幼机构儿童的参保缴费工作。

……


第二部分  城镇居民基本医疗保险学校、托幼机构经办

基本内容和工作流程

 

2017年度朝阳区学生儿童医保参保缴费工作,严格遵照北京市城镇居民基本医疗保险两个基础文件(京政发〔2010〕38号、京人社医发〔2010〕287号)政策规定,落实北京市社会保险基金管理中心《关于调整2016年度城镇居民基本医疗保险缴费方式有关问题的通知》(京社保发〔2015〕20号)要求,立足本区实际,强化有关措施,规范经办流程,落实经办责任,提高经办效率。2017年度学校和托幼机构集中参保工作的工作内容和基本流程如下,分为四个工作阶段:

一、前期准备阶段(2016年8月底前)

1.布置减员事宜。学校、托幼机构在暑假前对下年度学生儿童参保缴费工作进行预先布置安排,对招录的社保关系在街道社保所的新生、符合参保条件且医保关系滞留在街道社保所的在册学生儿童,出具录取通知书或学籍证明,要求其在8月中下旬转出医保关系,并索取《医保关系转移减员证明》。责任单位:辖区内所有小学、托幼机构,实施时间:暑假前。(社保关系在学校、托幼机构的不出具减员证明)

2.组织指导参保事宜。学校、托幼机构依据本单位实际情况布置参保相关工作,组织力量加强对学生儿童家长的指导和服务,重点是开立银行缴费个人账户、网上注册及登录修改个人缴费账户信息,网上操作确实有困难的学生家庭实施学校托底保障,帮助其完成网上注册及登录修改个人缴费账户信息。强调参保学生儿童家庭利用好三次扣款缴费机会,三次扣款后仍未完成缴费的视为自动放弃参保机会,被系统自动减员,不能再办理下年度参保手续。及时回收《本市学生儿童基本医疗保险参保缴费回执》和《学生儿童(一小)缴纳医保费卡(折)信息已申报确认表》上联,做好信息登记和统计汇总。责任单位:辖区内所有小学、托幼机构,实施时间:学校、托幼机构自定。具体如下:

1)开立银行缴费个人账户。参保学生儿童或家长按银行要求持相关证件,到与社保经办机构合作银行中任意一家银行的营业网点,开立用于专门缴纳城镇居民医保费的个人缴费账户,并按要求存入足够的金额。重点介绍邮储银行、北京银行和交通银行(第三部分详细说明)。以前开立的用于缴纳城镇居民医保费的个人缴费账户可以继续使用,不用另开新户。责任人:学生儿童家长,实施时间:7月至8月。

2)网上注册及采集银行缴费个人账户信息。参保学生儿童或家长按照《致学生儿童家长的一封信》要求和《城镇居民基本医疗保险(一老一小)网上申报注册及采集银行账户操作指南》,利用互联网登录“北京市社会保险网上服务平台”,进入“个人用户登录”,点击“城镇居民用户登录(一老一小)”,通过学校登记的手机号码获取验证码,先完成注册,记住并保管好密码,再登录后进入“申报业务管理”中的“学生儿童缴费账户信息采集和变更”,依次完成个人账户信息采集或修改,并提交保存成功。责任人:学生儿童家长,实施时间:7月5日至11月20日,大批量办理,学校、托幼机构可酌情缩短时间为9月20日前,争取三次扣款机会。

3.家长申请减员。8月中下旬,社保关系在街道社保所的学生儿童家长持学校、托幼机构出具的《入学(入托)录取通知书》(新生)或《学籍证明》(老生),到社保关系所在社保所申请转移医保关系减员,减员后社保所出具《医保关系转移减员证明》给学生儿童家长。责任人:学生儿童家长,实施时间:8月31日(含)前。

二、直接准备阶段

1.发放宣传材料。各参保单位可依据区集中参保的安排,拟制本单位参保宣传材料,或根据本校(园)情况进行补充要求和告知,向符合参保条件的学生儿童发放。或直接用市、区社保中心拟制的《告知书》和《致学生儿童家长的一封信》等宣传材料,区社保中心视情印发补充通知或宣传材料。责任单位:各参保学校和托幼机构,实施时间:8月底9月初。

2.拷贝参保数据。各学校、托幼机构依据本单位参保数据使用情况,视情带《社会保险登记证》(学生儿童医保专用,组织机构代码为YX开头)和优盘到区社保中心下卸拷贝本单位的正常参保人员数据,责任单位:有关参保学校、托幼机构,实施时间:每年8月最后一个工作日(含)前。注意:因市社保中心于每年8月31日为在校生和在托儿童统一进行后台减员,8月31日之前拷贝的数据中人员处于增员状态,反之处于减员状态,需要首先将数据中所有人员进行增员操作,再进行其他操作。

3.导入基本数据。有关参保学校、托幼机构将从区社保中心拷贝的本校(园)正常参保人员数据导入学校版管理子系统,依据离校转学人员情况,将学籍不在本校(园)的学生儿童做减员和删除操作,根据下学期班级和员额设置计划进行内部调整操作。责任单位:所有参保学校、托幼机构,实施时间:开学报到前。

4.统一后台减员。将全市所有参保学校、托幼机构正常参保缴费的学生儿童做后台统一减员。责任单位:市社保中心,实施单位:首信公司,实施时间:每年8月31日。

5.组织开学报到。学生儿童开学报到当日,对社保关系新转入校(园)的参保人查看社会保障卡原件,收取复印件(核查参保状态,区分已参统还是新参统),特别是社保关系在街道社保所的小学一年级的新生和幼儿园(托儿所)小班的新入托儿童,以及符合参保条件且社保关系仍滞留在街道社保所的本校(园)的在册学生儿童,报到的同时须提交街道社保所出具的《医保关系转移减员证明》,收取《本市学生儿童基本医疗保险参保缴费回执》和《学生儿童(一小)缴纳医保费卡(折)信息已申报确认表》上联或下联复印件,做好登记备案工作。采集参保人或亲属的手机号码,用于参保人或亲属获取登录北京市社会保险网上服务平台的验证码。责任单位:所有参保学校、托幼机构,实施时间:开学报到当日。

三、组织实施阶段

1.组织参保工作。责任单位:所有参保学校、托幼机构及所属各年级、各班,实施时间:开学后,规定时间前。

1)收集汇总反馈信息。回收《告知书》回执,汇总反馈信息,确认参保(续保)意愿,区分参保类别(新参保、已参保)、弄清缴费类别(缴费人员、享受医疗财政补助),调查核实学生儿童的参保状况,分类统计相关数据,为参保工作进行直接准备,留存好反馈信息单据。

2)收集参保材料。对参保人或家长提交的证件或证明材料原件进行审验,符合参保政策条件的同时收取证件复印件和证明材料原件及相关材料,做好材料的前期准备。

3)进行学校版子系统操作。

a)升级学校版子系统。登录北京市社会保险网上服务平台,进入下载专区→程序下载→一老一小采集软件下载,点击下载“北京市医疗保险学校管理子系统缴费数据标准更新包——2017年度”,拷贝到电脑上升级;如有新的程序补丁,一并下载升级。操作前必须保证学校版子系统升级为最新状态。

b)录入参保人基本信息。按新参统和续保分别录入学生儿童参保信息,原有续保人员的不用录入,组织各班严密检查校对,责任落实,特别是参保人姓名和身份证号码,一定不能错误;注意录入信息后参保人即为增员状态;进行新参统人员信息报盘和两项报表打印,粘贴照片和准备社保卡材料。

c)享受医疗财政补助确认。享受医疗财政补助确认操作,享受医疗财政补助人员名单报盘操作,并打印相应报表。该项操作的前提条件是参保人基本信息中的缴费方式必须为现金缴费。

d)下年度学生参保确认。一确认二报盘报表各学校、托幼机构在本单位领导的组织下,将参保学生儿童名单与学籍管理系统核对,并分班打印与各班班主任核对,标准:符合参保条件且自愿参保的一个不少,非本校(园)学籍或不符合参保条件的一个不多,禁止将已毕业离校、已转校(园)等非本校(园)学籍的或不符合参保条件的学生儿童纳入本校(园)参保名单。核对完毕,相关责任人签字,区分责任。这个环节非常重要,以后若发现多报、少报、漏报、乱报的学生儿童,哪个环节出问题,就由哪个环节的责任人承担参保人规定范围内的医药费,如果学校(幼儿园)未组织学生儿童参保名单的核对工作,或者组织不严密,未明确各环节的责任人,就由学校(幼儿园)承担参保人规定范围内的医药费,直到当年享受期结束(当年1月1日至12月31日)

e)数据导出。立即进行单位内部数据的保存和导出,以防意外。

f)制作参保人或亲属手机号码报盘文件。打开参保人或亲属手机号码采集模板EXCEL文档,将采集的新生的参保人或亲属手机号码逐项录入(不能改变文档已设定的格式和文件名),续保老生中有手机号码变更的可一并录入。

5)材料检查和盖章。对照相应报表按照归档要求对参保材料进行检查,并按报表上的序号进行排序,所有报表和材料在规定位置加盖清晰、完整、不重叠的单位公章。

2.办理参保(续保)手续。参保学校、托幼机构带齐所有报盘文件、参保材料、制卡材料和参保人或亲属手机号码采集报盘文件到区社保中心申报参保登记。当日申报增员成功的,社保中心导出LS文件和参保人或亲属手机号码采集回馈文件。学校、托幼机构直接将制卡材料提交社保中心权益部(酒仙桥格兰维森商务楼3层315)。责任单位:辖区内所有参保学校、托幼机构、区社保中心,实施时间:9月1日至11月30日。

按目前的参保工作流程,为保证参保经办顺利实施,并使参保学生儿童在集中参保期内最大限度享用三次银行扣款缴费机会,特划分各项社保业务办理时间,请各单位务必按时间表执行:

9月1日至23日,辖区内所有参保学校和托幼机构申报《享受医疗财政补助人员名单报盘》和相应材料,申报《下年度学生缴费人员名单报盘》(续保人员),申报《参保人或亲属手机号码报盘》(新生中需要采集的和老生中需要变更的);

9月25日至10月23日,辖区内所有参保学校和托幼机构申报新参统人员信息登记和增员;新参统人员中有享受医疗财政补助资格的,一并提交《享受医疗财政补助人员名单报盘》和相应材料;同时对辖区内所有学校、托幼机构中推迟报到的、补增补录的和第一次参保遗漏的学生儿童进行补充参保;办理参保人或亲属手机号码补充采集(模板导入)、个人信息批量变更和定点医疗机构批量变更业务。

10月25日至11月30日,辖区内所有参保学校、托幼机构漏参的学生儿童进行补充参保登记和增员,办理参保人或亲属手机号码补充采集(模板导入)、个人信息批量变更和定点医疗机构批量变更业务。

3.导出参保信息数据。当日办结业务,区社保中心工作人员导出LS文件和参保人或亲属手机号采集模板文件,这两个信息文件是同一个信息两种不同表现形式,LS文件用来导入学校版子系统的,保证与医保收缴子系统同步,导入后能看见参保人的所有信息;而参保人或亲属手机号采集模板文件是EXCEL文件,更加直观,可直接在此模板上写入未登记的手机号码,保存后导入社保中心的收缴系统。责任单位:辖区内所有参保学校、托幼机构、区社保中心,实施时间:9月1日至11月20日。

4.组织网上申报系统的注册和缴费账户信息的采集和关联。责任单位:辖区内所有参保学校、托幼机构、参保人或家长,实施时间:9月5日至11月20日。

1)已完成注册的参保人,9月起每月5日至23日,11月20日止,可登录网上申报系统,查看2017年度缴费完成情况、参保人的基本信息、选定的定点医疗机构、历年的参保缴费情况等,变更缴费账户信息和变更注册的手机号码。

2)未注册的参保人,9月起每月5日至23日,11月20日止,续保人员可进行网上申报系统的注册,登录后采集关联银行缴费账户信息;新参统人员在学校或托幼机构到社保中心申报新参统登记成功后,再进行网上申报系统的注册,登录后采集关联银行缴费账户信息。

四、后续工作阶段

1.变更定点医疗机构和个人参保信息。按规定学生儿童每年参保缴费成功后,学校、托幼机构集中进行两项变更工作,也可以结合参保缴费工作进行,原则上一年只变更一次,且在集中参保期进行。责任单位:所有参保学校、托幼机构,实施时间:9月1日至11月30日。

2.社会保障卡信息同步事宜。因医院端系统不再检验学生儿童的医保参保人员类别,婴幼儿是否变为学生不再影响其看病,暂停社会保障卡同步工作。

3.免费邮寄新参统学生儿童的社会保障卡。2016年起新参统人员的社会保障卡由制卡部门统一免费邮寄,各参保单位应保证申报的单位信息中“单位办公地址”、“邮编”和“收缴单位专管员”正确,有变动的须及时办理单位信息变更。新参统人员的制卡周期一般为自制卡材料提交成功之日起满3至4个月(具体可电话咨询制卡部门,电话:64332770)。各参保单位须提交符合要求的制卡材料,否则容易导致制卡不成功,须二次提交制卡材料。责任单位:辖区内所有参保学校、托幼机构,实施时间:制卡信息提交成功之日起满3至4个月。

4.提交制卡二次采集材料。首次制卡信息提交未成功(制卡失败)和制卡信息提交成功(制卡成功)未领卡的学生儿童,不管是否在当前就读学校首次提交制卡材料,在册的学生儿童已参保从未领取社保卡的,当前学校、托幼机构应负责其社保卡工作,二次提交制卡材料或帮助领取已制成的社保卡,二次采集制卡材料由学校、托幼机构直接交区社保中心权益科。责任单位:辖区内所有参保学校、托幼机构,实施时机:参保人或家长提出申请后。

5.社会保障卡的遗失补办。参保人首次领卡后因个人信息变更或社保卡遗失,重新制卡由本人负责,到就近社保所的社保卡服务网点挂失补办。


第三部分  城镇居民基本医疗保险学校、托幼机构经办

工作相关问题的说明

 

针对以往学校、托幼机构经办过程中发生的非正常情况,对几个重点问题进行强调和说明。

一、自愿参保和参保方式的问题

根据北京市人民政府发布的 《关于印发〈北京市城镇居民基本医疗保险办法〉的通知》(京政发〔2010〕38号)规定,城镇居民基本医疗保险实行参保人自愿参保,任何单位和个人不得强制要求参保。但符合政策条件的人员申请参保,其参保方式即怎么参保、在哪里参保、如何缴费等等,政策是有明确要求的。在校学生必须在就读学校参保,在托儿童必须在就托托幼机构参保。

二、完善经办流程和严格经办管理的问题

参保学校、托幼机构的学生儿童医保经办工作内容和基本流程的调整和完善,重点有四个:一是8月底前到街道社保所申请减员,与市社保中心统一对在校生(在托儿童)后台减员相对应,确保参保学校、托幼机构到区社保中心申报增员时一次成功,不再担心因为部分学生儿童在社保所已缴费,而使得整个报盘作废,所有学生都不能增员,减少经办老师往返社保中心的次数,提高经办效率,有人说让参保人将在社保所用的代扣代缴存折(卡)里的钱取出来,这个方法不可取,只有减员是根本办法;二是学生儿童的医保工作与开学工作同步开展,开学报到当日同时提交社保所出具的《减员证明》、社保卡等一系列材料,指导性、制约性、兼顾性增强,提高办事效率,为后期医保工作的开展奠定基础,并留出更多时间和空间,2014年始形成制度性要求,其必要性和优越性将越来越明显;三是规定区分参保学校、托幼机构的办理时间,改变工作思路,改滞后为前置,留出更多时间查遗补漏,解决特殊问题,工作更加积极,主动性更强。四是由本单位领导审核把关,具体体现管理主体和责任,消除了经办流程中的死角和空白区。这些措施就是为了保障参保缴费工作的圆满顺利完成,参保缴费率100%,在校学生儿童的医保权益得到完全保障。要求所有参保学校、托幼机构按区里统一安排严格执行,想方设法,克服困难,保证任务完成。特别说明,这些措施置于38号文和287号文的框架下,是经办管理工作的细化和完善。

三、关于制度化减员的问题

2014年开始,以后不管其他参保工作的实施时间和方式如何变化,前期准备阶段的对新生的减员布置和实施,各参保学校、托幼机构应依此要求自主进行并形成制度,区社保中心不再另行通知。

四、派发社保身份证号码问题

对符合参保条件且自愿参保的无中国居民身份证号码的学生儿童,包括适龄华侨子女和香港、澳门、台湾籍学生儿童,应在每年8月份,最晚11月5日(含)前,将派发社保身份证号码的材料提交区社保中心,以便在当年9至11月完成参保登记和缴费。派发社保身份证号码流程的周期为一个月左右。11月5日后区社保中心不受理社保身份证号码派发材料,申请人在下年度集中参保期办理参保手续。

五、改变缴费方式的问题

按照北京市社会保险基金管理中心《关于调整2016年度城镇居民基本医疗保险缴费方式有关问题的通知》(京社保发〔2015〕20号)要求,自2015年起,本市凡符合参保条件的在校(就托)学生儿童主要采用“委托银行代扣代缴”的方式实施缴费。改进缴费方式后,在方便参保人缴费和自主查询、减轻学校和托幼机构经办负担、保证社保基金安全的同时,将会出现许多新情况、新问题、新矛盾。如果思想不够重视,缺少对风险的预测和把控,预先谋划安排不到位,执行草率不坚决,势必引发更大矛盾和隐患。

六、学校、托幼机构的参保经办职责问题

改变在校(就托)学生儿童的缴费方式,仅仅是把学校、托幼机构的组织参保工作和缴费环节分开。学校、托幼机构负责组织参保及相关服务工作的功能和责任仍然存在。这个改变就是把缴费环节和责任落实到学生或家长的身上,变学校集中现金缴费为个人自主缴费,既体现个人参保意愿(自愿原则,不参保可以不缴费),又凸显个人所承担的义务。从某种角度看,学校和托幼机构的任务相对减轻,但此项改进刚刚开始,学校和托幼机构对家长的组织、指导和服务尤为重要,如有的家长不明白,需要进一步向学校咨询,学校有责任指导家长;另外有些家长刚刚换了手机号码,没有登记的手机号就无法获得登录网申系统的验证码,需要马上变更;还有一个重要功能就是托底保障,十几万学生儿童里有极个别家庭无法上网或者孩子与祖辈一起生活无法完成网申操作等极特殊情况,学校和托幼机构就得帮助完成。

这里强调市区两级以文件、培训讲义和PPT教案形式对学校、托幼机构参保服务的各项工作有明确规定的,按照规定时间完成规定任务,未按规定完成且因此造成参保学生儿童权益受损的,其规定范围内的医药费由学校、幼儿园的直接责任人负责赔偿,没有直接责任人的由学校、幼儿园负责赔偿。如手机号码的采集、宣传指导材料的发放和回执收集、下年度参保学生名单的核对确认等重要环节。超过集中参保期,区社保经办机构不再受理。

七、学生儿童或家长应尽的责任

符合参保条件且自愿参保的学生儿童或家长应履行参保人应尽的义务,至少要做好四件事:一是按学校、托幼机构要求申报或变更“参保人或亲属手机号码”;二是开立或持有用于委托银行代扣代缴的个人缴费账户,账户姓名为学生儿童本人,并且按缴费标准存够账户余额;三是按网上申报系统的操作指南登录北京市社会保险网上服务平台,成功注册并申报或完善银行缴费个人账户信息;四是通过登录网申平台查询(学校申报增员成功且下月5日后)、到银行网点查询、银行短信告知等方式,确认自主缴费成功,未成功的要在规定时间内弄清原因并修改银行缴费个人账户信息,确保成功缴费。

社会保险经办机构在集中参保期(9月1日至11月30日)内进行三次扣款,扣款成功的不会重复扣款,三次扣款后仍未完成缴费的视为自动放弃参保机会,不能再办理下年度参保缴费手续。

因参保人或亲属的个人原因导致未能正常参保或缴费的,其结果由个人承担。

八、缴费银行开户问题和银行有关业务介绍

2007年建立城镇居民基本医疗保险制度以来,最先与社保经办机构建立合作关系,并通过开立的个人账户委托银行代扣代缴的是邮政储蓄银行、北京银行和交通银行,所以三家银行在北京市所有网点可以办理城镇居民医保代扣代缴业务。由于各银行的不同,所能办理业务的不同,提供的方便和服务不同,实际经办中大部分社保所和个人比较认同邮政储蓄银行和北京银行,也有认同交通银行的,但较少。对于社保经办机构而言,衡量标准是一次缴费成功率高、同时具备报销费用支付功能、业务熟练服务规范且不断完善。

为了保证学生儿童完成代扣代缴工作,2015年5月城镇居民基本医疗保险合作银行扩大到12家,2016年扩大到16家。

银行开户的关键词:一老一小、卡是借记卡、折是个人结算账户(个人储蓄账户不能用、医保折子不能用、信用卡不能用),按各银行要求带齐开户证件和材料。邮政储蓄银行、北京银行、交通银行免卡年费、卡工本费和手续费。

可以建议家长开通银行账户变动的短信通知,及时知道账户变动情况,确认缴费成功与否。对于这项业务,北京银行叫“短信天使”,免费,扣款不成功发送短信;交通银行叫“账务短信通知”免费,账户余额发生变化发送短信;邮政储蓄银行“账户变动维护通知”,3元/每月,账户余额发生变化发送短信。

适合批量开户的学校和托幼机构可以自行与各银行联系。如果批量开户,需要学生儿童或家长到银行的网点修改密码并存入医保费。

银行开户应避免过于集中,同一家银行不限于朝阳区行政辖区,可以是全市的网点。另外短时间内大批量登录北京市社会保险网上服务平台,不易登录,容易引发家长的不良情绪。

注意:由于全市社保所2011年开始实施委托银行代扣代缴,社保关系从社保所转入学校或幼儿园,且一直使用代扣代缴方式的,其之前的账户可以继续使用,不用另开新账户。

九、港澳台和华侨子女在京参保的学生儿童缴费问题

港澳台和华侨子女在京参保的学生儿童,参保时使用市社保中心派发的社保身份证号码(999开头),此社保身份证号码只能用于社保系统,不能用于银行开户。港澳台的学生儿童带往来内地通行证及其他材料、华侨子女带护照及其他材料(具体咨询开户银行)到银行开立孩子自己的账户,登录网上申报系统后,录往来内地通行证号码和账号。目前,派号成功以后,注册网上申报系统需用港澳台的身份证件号码(社保中心通知老师),登录时使用派发的社保身份证号码(999开头)。

十、家长如何查询缴费情况

1.登录北京市社会保险网上服务平台→个人用户界面→城镇居民用户(一老一小)界面→查询管理→个人缴费情况查询,可以查询学生儿童下年度缴费完成情况以及历史缴费情况。查询时机:10月起每月5日以后25日前。

2.持存折的到银行网点自助机补登存折,持卡的到银行网点的自助机查看账户明细,有本年度“医扣160”记录的为缴费成功。查询时机:9月起每月26日以后。

3.通过银行发送的短信确认是否缴费成功。获知时机:实时。

十一、网申系统操作问题

依照《城镇居民基本医疗保险(一老一小)网上申报注册及采集银行账户操作指南》录入参保人或亲属的银行账户信息。

提醒:1.进入“个人用户”界面后,容易错误点击左边的“城镇职工用户”界面而进错房间,应该点击右边的“城镇居民用户(一老一小)

2.注册时一定要记住密码。

3.完成注册后要再登陆。

4.使用孩子名字开立的银行账户,对应录入网上系统的信息都是孩子的;如果使用亲属的银行账户,对应录入网上系统的信息都是亲属的;错一个信息,不能扣款。

5.网上申报系统录入或变更信息,24小时才能在收缴系统看见。

十二、参保学校、托幼机构的社保注销

学校、托幼机构关闭、合并、撤销,按《社会保险法》要求,在规定时间内到社会保险经办机构申报社保注销。朝阳区具体咨询登记科单位登记部,社保大厅二层65号窗口。


第四部分  城镇居民基本医疗保险学校管理子系统的操作

 

主要包括软件安装、软件升级维护、软件操作、注意事项、联系方式等几个步骤和内容,具体见《医疗保险学校管理子系统操作演示2016修订版》PPT课件。

 

附件:1.《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》(空白表样电子版)

2.《学籍证明》(参考样式电子版)

      3.《医保关系转移减员证明》(朝阳区基本样式电子版)

4.《本市学生儿童基本医疗保险参保缴费回执

5.《学生儿童缴纳医保费卡(折)信息已申报确认表

6.《北京市学生儿童城镇居民基本医疗保险参保操作指南——网上注册及采集银行账户流程》

7.《城镇居民派发社保身份证号码所需材料》

8.《北京市A类医疗机构名单

 

 

               北京市朝阳区社会保险基金管理中心

 

               ○一六年九月一日